白癜风入院记录病历模板

白癜风入院记录病历模板

白癜风入院记录病历模板

【首段】

白癜风是一种常见的慢性皮肤疾病， 以色素减退和白斑为主要特征，主要发生在脸、颈部、手背、手指及下肢等暴露部位。白癜风的病因尚未完全明确，但已经证实与遗传基因、免疫系统、自身免疫、神经系统有关。该疾病严重影响个体形象及心理健康。为了治疗该疾病，现将白癜风入院记录病历模板进行介绍。

【第二段】

1. 资料来源：病人或家属提供，或经医护人员验证的症状和体征。

2. 主诉：详细了解症状出现时间、发展过程和症状变化情况。例如：“患者2年前无 apparent reasons 出现白癜风，且最近发展加速不断扩散。”

3. 现病史：描述病情的详细过程。包括白斑的部位、大小、数量，是否伴有瘙痒或疼痛，有无渐进性加重等。例如：“患者出现了一块白色圆形皮肤缺损，逐渐扩大至5个病灶的大小，其中2个病灶出现新的小的白斑位置，伴有轻微瘙痒感。”

【第三段】

4. 既往史：了解有无家族或个人过敏、自身免疫病史、其他慢性疾病、手术史等。

5. 体格检查：首先全面评估病人皮肤的颜色、数量、大小、分布，讨论其对称性问题。随后可以观察是否出现斑块或暴露部位外的病灶， 如果存在染色范围变化，需要详细描述和标记。可以采用 Wood’s 光检测法来确定色素变化状况。

6. 辅助检查：如需进行进一步诊断， 需通过血、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸片等检查。建议从新鲜白斑处取少量组织活检行病理学检查，以明确诊断和判断病程。

以上仅为模板，每个医生在记录病历时，应结合患者的个体情况、所在医院的设备和资源等因素进行判断和确定。在记录病历时注意全面、准确地描述症状，辅助检查的选择需要具体情况具体分析，及时发现异常反应并采取必要措施，为患者提供安全、有效的治疗服务。

白癜风入院记录病历模板

首段：

白癜风是一种常见的皮肤疾病，以皮肤色素脱失或减少为主要特征。入院记录是评估患者状况、制定治疗计划的第一步。这是一个非常重要的文件，需要详细记录患者的病史、体格检查、实验室检查和诊断过程等信息。下面是一份白癜风入院记录病历模板，旨在帮助医生了解如何准确、全面地记录患者的情况。

主体部分：

1. 主诉：患者自述白色皮肤斑块已存在5年左右，并有逐渐扩大之感觉。

2. 现病史：白斑5年，无明显诱因，经过外用药物治疗和口服中药调理治疗皆未得到效果。去其他医院就诊，被诊断为毛囊炎和湿疹等皮肤病，用药治疗未见好转。自行注射黑色素，反复使用紫外线照射，但仍无改善。

3. 既往史：过敏体质，无其他重大疾病史。

4. 个人史：饮食习惯正常，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

5. 家族史：无白癜风家族史。

6. 体格检查：

皮肤：全身约15处大小不一且形态多样性极大的白色斑块，边缘模糊或清晰。斑块面积在最小为1 cm²，最大为10 cm²，其中大部分位于四肢和躯干，少数分布于面部。斑块表面与周围皮肤相同，质地及表面可见少量鳞屑。

眼科：右眼视力（裸视）0.8，左眼视力0.9，无白内障等异常发现。

口腔：牙齿及黏膜无明显异常。

耳鼻喉：耳廓、外耳道、鼻腔、口咽部等正常。

神经、心肺、腹部及四肢肌肉无异常发现。

7. 实验室检查：皮肤组织活检所见为黑素减少；患者血清中甲状腺素、性激素、生长激素等生化指标均正常。

8. 诊断：1. 白癜风；2. 相关疾病待排除。

9. 治疗计划：1. 接受射频微针技术治疗；2. 成年期保健方案；3. 营养补充治疗；4. 一周测一次血液内容物。

结尾部分：

以上是对患者入院记录的详细描述，旨在为治疗过程打下良好的基础。随着原因的深入推进，我们相信您的病情将得到有效的治疗并逐渐缓解。请在治疗期间积极配合医护人员的工作，提高自我保健能力。祝您早日康复，恢复健康！

白癜风入院记录病历模板

白癜风入院记录病历模板

就诊日期：（日期）

姓名：（患者姓名） 年龄：（患者年龄）岁 性别：（患者性别） 病种：白癜风

主诉：

（患者自述的皮肤病症状和持续时间）

现病史：

（如何开始，症状的发展过程及症状种类）

既往史：

（重要的医学史，如药物过敏、疾病史）

家族史：

（家族中有无皮肤病病史或其他相关遗传疾病）

个人史：

（饮食、生活、工作环境等可能与病因相关的个人信息）

体格检查：

（详细描述患者目前的皮肤病情况，包括颜色、形态、分布、病变大小等特征）

实验室及影像学检查结果：

（列出经过医院实验室或影像学科检查的结果，如血液检查、皮肤病理等）

初步诊断：

（根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果等综合判断出的初步诊断）

治疗方案：

（根据患者具体情况，制定个性化的治疗方案，并说明治疗的原理和预计效果）

用药及剂量：

（具体列出每种药物的名称、剂量和使用频率）

注意事项：

（包括用药期间需要注意的事项，如饮食、避免暴晒等）

预后评估：

（对治疗效果进行初步预估，并向患者及家属做出解释）

随访计划：

（制定随访计划，具体时间、频率以及所需检查、治疗等内容）

签名：

（医生的签名及日期）